Biologicals

Bij de behandeling van diverse ziekten wordt steeds vaker gebruik gemaakt van een nieuwe groep geneesmiddelen, de zogenaamde ‘biologicals’. Dit zijn medicijnen die gemaakt worden met behulp van geavanceerde biotechnologische technieken. De werking van biologicals berust veelal op beïnvloeding van (lichaamseigen) stoffen van het afweersysteem.

Uit onderzoek is gebleken dat er verschillende lichaamseigen stoffen, veelal eiwitten van het afweersysteem, ontregeld zijn bij mensen met hidradenitis.

Voorbeelden van deze stoffen zijn:

  • TNF-α (Tumornecrosefactor alfa): dit is een belangrijk cytokine (een eiwit van het afweersysteem) dat meespeelt in het ziekteproces van inflammatoire aandoeningen.  Het is een eiwit dat de afweercellen activeert waardoor de ontstekingsreactie op gang komt.
  • IL-12 (interleukine 12): Dit is ook een eiwit van het afweersysteem (cytokine) die inwerkt op de T-cellen (witte bloedcellen van het afweersysteem) en NK-cellen (Naturalkillercellen, dit zijn grote lymfocyten (witte bloedcellen van het immuunsysteem) die behoren tot het aangeboren immuunsysteem en die ons beschermen tegen allerlei ziekteverwekkers door zieke of lichaamsvreemde cellen aan te vallen). 
  • IL-17A (interleukine 17A): Dit is een cytokine dat aangemaakt wordt door Th17 cellen. Dit zijn T-cellen van het afweersysteem die een helpende functie hebben in de bescherming tegen infecties met bacteriën en schimmels. Daarnaast blijken deze cellen betrokken te zijn bij chronische ontstekingsziektes. 
  • IL-17F (interleukine 17F): Dit is een cytokine met een pro-inflammatoire werking. Het behoort tot de IL17 familie en wordt ook voornamelijk aangemaakt door Th17 cellen.
  • IL-23 (interleukine 23): Deze cytokine is familie van de IL-12 cytokines (zie hierboven). Het is een sleutelcytokine voor de Th17 cellen, welke ze onderhouden en uitbreiden. 
  • Janus-Kinase (JAK): Dit zijn enzymen (een soort eiwit) die belangrijk zijn voor de communicatie tussen ontstekingscellen en houden daarmee de ontsteking in stand.

Al deze cellen staan in sterke verbinding met elkaar. Zo worden bijvoorbeeld Th17 cellen gestimuleerd door IL-23, waardoor de Th17 cellen IL17 cytokines gaan produceren. Dit is een continu en ingewikkeld proces met heel veel genen en eiwitten die hierbij betrokken zijn. Nog niet alles in deze processen van het immuunsysteem is al duidelijk voor de wetenschap.

Biologicals blijken erg succesvol te zijn bij de behandeling van verschillende ontstekingsziekten. Helaas kan het lichaam echter zogenaamde ‘antistoffen’ tegen de gebruikte biological ontwikkelen, waardoor de werking ervan verminderd wordt.

TNF-α remmers bij hidradenitis suppurativa

Vanaf ongeveer 2001 verschenen de eerste geluiden (case reports) over gunstige resultaten van infliximab (anti-TNF-alfa) bij mensen met ernstige hidradenitis suppurativa. Dit waren patiënten die een combinatie hadden van de ziekte van Crohn en HS, een bekende associatie. Deze patiënten werden voor hun Crohn behandeld met infliximab en daarbij viel op dat ook de hidradenitis rustiger werd en dat bij sommige patiënten de klachten zelfs geheel verdwenen.

In de periode daarna zijn ook patiënten met alleen HS behandeld met anti-TNF-alfa biologicals. Aanvankelijk alleen met infliximab (merknaam oa Remicade®, Remsima®, Flixabi®, Inflectra® en Zessly®), later ook met etanercept (merknaam oa Enbrel®) en met adalimumab (merknaam oa Humira®, Hyrimoz®, Amgevita®, Yuflyma® en Idacio®). Inmiddels is gebleken dat de werking van etanercept (merknaam Enbrel®) beperkt is en dit dus ook niet meer aangewezen is voor de behandeling van Hidradenitis.

Door de behandeling met de TNF blokkerende middelen wordt de ontstekingscomponent die rond de abcessen en fistels aanwezig is, geremd. Zwelling, pijn en pus-uitvloed nemen af,  fistels kunnen verminderen. Patiënten voelen zich in korte tijd (vanaf 2 weken na het starten) beter en zijn in staat om dingen te doen, zoals fietsen, die daarvoor onmogelijk waren. De kwaliteit van leven verbetert significant. Helaas werken TNF-alfa remmers niet voor iedereen en dan moet er gekeken worden naar andere mogelijkheden.

Interleukine 12 en 13 -remmers

Een andere soort biologicals zijn de interleukine-remmers die de werking van IL-12 en IL-23 remmen. Een voorbeeld van een interleukine-remmer is ustekinumab (Stelara®). Op dit moment is ustekinumab niet geregistreerd voor de behandeling van hidradenitis, maar wordt het soms toegepast bij mensen met ook de ziekte van Crohn.

Interleukine 17A – remmers

Secukinumab (Cosentyx®) is een interleukineremmer die inwerkt op IL-17A. De werking berust op het afremmen van het eiwit IL-17A, wat bij ziektes zoals Hidradenitis Suppurativa, maar ook bijvoorbeeld psoriasis veel voorkomt. 

Secukinumab wordt pas voorgeschreven als alle andere behandelopties geen effect hebben.

Nieuwste biologicals

Het onderzoek naar nieuwe biologicals voor de behandeling van hidradenitis staat niet stil. 

Een kandidaat geneesmiddel dat in de laatste fase is met goede resultaten, is bimekizumab.
Bimekizumab (Bimzelx®) is een interleukineremmer en werkt in op IL-17A en IL-17F en zal vermoedelijk in de loop van 2025 op de markt komen voor de behandeling van HS.

Verdere onderzoeken

Er zijn nog andere biologicals in onderzoek voor de behandeling van HS.

  • Upadacitinib is een selectieve JAK-remmer. Dit geneesmiddel is momenteel in fase 3 van het wetenschappelijk onderzoek voor de behandeling van HS. Fase 3 wil zeggen dat het uitgebreid wordt getest op patiënten met hidradenitis. Dit wil ook zeggen dat bij goede resultaten, zo’n  geneesmiddel later meestal op de markt gebracht wordt.
  • Sonelokimab is een nanobody  interleukine-remmer. Dit is een kleinere biological die bindt aan albumine (een eiwit in het bloed). Op deze manier remt het de werking van IL-17A en IL-17F. Voor deze biological is een fase 2 onderzoek positief afgerond. Tegen eind van 2023 zal het onderzoeksplan voor fase 3 klaar moeten zijn.
  • Povorcitinib is een JAK-remmer. Momenteel is dit in fase 3 voor de behandeling van hidradenitis. Ook hier is de kans groot dat dit middel binnen aanzienlijke tijd op de markt komt.  
  • Brepocitinib is ook een JAK-remmer. Het is momenteel in fase 2 van het onderzoek voor de behandeling van HS.  Voor deze biological is het wachten op de onderzoeksresultaten van fase 2.

Combineren met chirurgisch ingrijpen

Onder invloed van biologicals kan de  ontstekingscomponent, de zwelling, en de pus-uitvloed verminderen Meestal verdwijnen niet alle plekken, met name gangen (fistels).  Ook worden door het gebruik van biologicals  de gebieden beter toegankelijk voor chirurgische ingrepen. Dit opent de weg om deze patiënten een traject van behandelingen aan te bieden, waarvan de behandeling met biologicals  onderdeel is, maar waarbij daarna of gelijktijdig chirurgisch wordt ingegrepen. Met deze combinatie van opties lukt het om een de ziektelast van mensen met HS (aanzienlijk) te verminderen.

Combineren met antibiotica

Patiënten die starten met biologicals hebben meestal al de gebruikelijke antibiotica geprobeerd, met onvoldoende resultaat. Desondanks kan het toch nodig zijn om tijdens periodes waarin het minder goed gaat antibiotica toe te voegen aan de behandeling.

Behandelcriteria

Vanwege de hoge kosten, worden biogicals niet bij alle patiënten met HS ingezet. Artsen hanteren globaal onderstaande criteria: 

  • Matig tot ernstige HS.
  • Duidelijke aanwezigheid van een ontstekingscomponent (rood/paars/ pus, zwelling).
  • Onvoldoende reagerend op andere therapieën of teveel bijwerkingen daarvan.
  • Een behandeltraject met chirurgie willen aangaan.
  • Niet zwanger zijn of zwanger (kunnen) worden (adequate anticonceptie) tijdens de behandeling en tot en met zes maanden na de laatste gift.